к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 10 апреля 2018 года N 123
Типовая форма
При заполнении определяется гриф ограничения доступа к документу Экз. N _____ | |||||||||||
АКТ ПРОВЕРКИ | |||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||
(дата составления акта) | (место составления акта: наименование населенного пункта) | ||||||||||
В соответствии: | |||||||||||
(реквизиты предписания (распоряжения), в соответствии с которым проводилась проверка) | |||||||||||
проведена | проверка: | ||||||||||
(вид проверки) | |||||||||||
(наименование проверяемого охраняемого объекта (объектов) | |||||||||||
1. Местонахождение проверяемого охраняемого объекта (объектов): | |||||||||||
(адрес фактического местонахождения) | |||||||||||
2. Дата проведения проверки: | |||||||||||
с "____ " _____________________ 20__ г. по "___ " _______________________ 20__ г. | |||||||||||
Общая продолжительность проверки: | |||||||||||
(рабочих дней) | |||||||||||
3. Должностные лица, проводившие проверку: | |||||||||||
Должность уполномоченного должностного лица | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
4. Должностные лица, участвовавшие в проверке:
Должность должностного лица | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
Сведения о результатах проверки:
N п/п | Описание выявленных нарушений | Нормативный правовой акт, требования которого нарушены или (и) не соблюдены (с указанием пунктов, подпунктов) |
Прилагаемые к акту материалы фотофиксации и иные документы: | ||||||||||
Должностные лица, проводившие проверку: | ||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
Должностные лица, участвовавшие в проверке: | ||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
С результатами проверки ознакомлен, согласен (не согласен), экземпляр акта проверки с копиями приложений получил: | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя охраняемого объекта) | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(подпись) | ||||||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"