О внесении изменений в постановления Правительства Москвы от 13 ноября 2012 г. N 636-ПП и от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Юридическое лицо/

индивидуальный предприниматель:

В службу "одного окна"

Департамента городского

(полное наименование)

имущества города Москвы

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(Реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(ОГРН, ОГРНИП)

(ИНН)

(Телефон)

(Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(Реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Телефон)

(Электронная почта)

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности города Москвы, земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена" в отношении линейного объекта инженерной инфраструктуры и иного технологически связанного с ним объекта капитального строительства по адресу:

, обеспечивающего подключение

объекта капитального строительства, расположенного в границах территории

.

(указывается в соответствии с нормативным правовым актом Правительства Москвы об утверждении документации по планировке территории, подготовленной в целях реализации решения о реновации жилищного фонда в городе Москве, и реквизиты такого нормативного правового акта или указывается адрес или адресный ориентир квартала, в границах которого расположены существующие или подлежащие образованию земельные участки, предназначенные для проектирования и строительства в течение 2017-2021 годов "стартовых" многоквартирных домов, обеспечивающих "волновое переселение" граждан в целях реализации Программы реновации жилищного фонда в городе Москве, в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 26 сентября 2017 г. N 708-ПП "Об утверждении Адресного перечня кварталов (территорий), в границах которых расположены существующие или подлежащие образованию земельные участки, предназначенные для проектирования и строительства в течение 2017-2021 годов "стартовых" многоквартирных домов, обеспечивающих "волновое переселение" граждан в целях реализации Программы реновации жилищного фонда в городе Москве")

Вид, параметры и характеристика объекта

.

(указывается в соответствии с пунктом 5(2) приложения 1 к постановлению Правительства Москвы от 13 ноября 2012 г. N 636-ПП "О размещении и установке на территории города Москвы объектов, не являющихся объектами капитального строительства, и объектов, размещение которых осуществляется без предоставления земельных участков и установления сервитутов")

Цель использования земель или земельного участка:

- строительство или реконструкция линейного объекта инженерной инфраструктуры и иного технологически связанного с ним объекта капитального строительства в целях реализации решения о реновации;

- строительство линейного объекта инженерной инфраструктуры и иного технологически связанного с ним объекта капитального строительства, перекладка (переустройство) которого осуществляется в целях реализации решения о реновации жилищного фонда в городе Москве.

(нужное подчеркнуть)

Срок использования земель или земельного участка _______________________________.

Дополнительная информация __________________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, - оператору персональных данных ________________________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: __________________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________________ (почтовый адрес), ________________________________ (телефон), ________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

      Все поля запроса являются обязательными для заполнения.