к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 15 августа 2014 года N 738
Форма обоснования на транспортировку больных с хронической почечной недостаточностью, по медицинским показаниям нуждающихся в сопровождении медицинского персонала Государственного бюджетного учреждения "Станция скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С.Пучкова" Департамента здравоохранения города Москвы для проведения амбулаторного гемодиализа и обратно
Наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы | ||||||||||||||||||
Почтовый адрес | Телефон | |||||||||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||||
Дата рождения: | ||||||||||||||||||
Число | Месяц | Год | ||||||||||||||||
Группа инвалидности | ||||||||||||||||||
Адрес места жительства: | ||||||||||||||||||
Административный округ | Почтовый адрес | |||||||||||||||||
Страховой медицинский полис | ||||||||||||||||||
Диагноз основного заболевания | ||||||||||||||||||
Сопутствующие заболевания | ||||||||||||||||||
На основании пунктов: ___________________________ приложения 2 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от "____"____________ 2014 г. считаем необходимым назначить транспортировку больного в сопровождении медицинского работника Государственного бюджетного учреждения "Станция скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С.Пучкова" Департамента здравоохранения города Москвы | ||||||||||||||||||
Лечащий врач | (подпись) | Ф.И.О. | ||||||||||||||||
Заведующий отделением | (подпись) | Ф.И.О. | ||||||||||||||||
Главный врач | (подпись) | Ф.И.О. | ||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||