О порядке организации транспортировки больных с хронической почечной недостаточностью для проведения амбулаторного гемодиализа, по медицинским показаниям нуждающихся в медицинском сопровождении бригад Государственного бюджетного учреждения "Станция скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С.Пучкова" Департамента здравоохранения города Москвы

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения:

Число

Месяц

Год

Адрес места жительства:

Административный округ

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Подъезд

Этаж

Код

Телефон

Примечание

Копия паспорта прилагается.

Место проведения гемодиализа:

Расписание проведения гемодиализа

Подключение

День недели

Смена

Начало

Окончание

С учетом обоснования направления на транспортировку больного, выданного _______________________________

в соответствии с пунктами: _______________________ приложения 2 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от "____"______________ 2014 г. N _____________считаю необходимым назначить транспортировку больного в сопровождении медицинского работника Государственного бюджетного учреждения "Станция скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С.Пучкова" Департамента здравоохранения города Москвы".

Вопрос имеющейся возможности транспортировки с Государственным бюджетным учреждением "Станция скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С.Пучкова" Департамента здравоохранения города Москвы согласован.

Главный внештатный специалист-нефролог

Департамента здравоохранения

города Москвы

(подпись)

Ф.И.О.