Заявление гражданина Российской Федерации о выпуске электронной карты "Единая карта петербуржца" | ||||||||||
(с изменениями на 29 августа 2024 года) | ||||||||||
В | ||||||||||
(Наименование кредитной организации - эмитента электронных карт "Единая карта петербуржца", осуществляющей выпуск, выдачу и обслуживание электронных карт "Единая карта петербуржца") | ||||||||||
В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.02.2018 N 128 "О порядке выпуска, выдачи и обслуживания электронных карт "Единая карта петербуржца" прошу выдать мне электронную карту "Единая карта петербуржца" (далее - электронная карта) | ||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
2. Дата рождения (число, месяц, год) | ||||||||||
3. Пол | ||||||||||
4. Место рождения | ||||||||||
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) | ||||||||||
5. Адрес регистрации (с указанием почтового индекса) | ||||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Российской Федерации/удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации/военный билет | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||
серия _________ N ______________ выдан "_____" ________________года | ||||||||||
(кем выдан) | ||||||||||
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | ||||||||||
8. Номер телефона | ||||||||||
9. Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||
(заполняется по желанию заявителя) | ||||||||||
На получение СМС-информирования от операторов персональных данных на номер мобильного телефона, указанный в пункте 8 настоящего заявления, согласен(а)/не согласен(а). | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||
На информирование от операторов персональных данных по адресу электронной почты, указанному в пункте 9 настоящего заявления, согласен(а)/не согласен(а). | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||
Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, моих биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица), а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение | ||||||||||
(Наименование кредитной организации - эмитента электронной карты) | ||||||||||
(ОГРН, ИНН кредитной организации - эмитента электронной карты) | ||||||||||
Комитетом по экономической политике и стратегическому планированию Санкт-Петербурга, Комитетом по здравоохранению, Комитетом по информатизации и связи, Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга, Комитетом по транспорту, Комитетом финансов Санкт-Петербурга, Комитетом по развитию транспортной инфраструктуры Санкт-Петербурга, Комитетом по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями, Комитетом по культуре Санкт-Петербурга, Комитетом по физической культуре и спорту, Комитетом по развитию туризма Санкт-Петербурга, Комитетом по труду и занятости населения Санкт Петербурга, Комитетом по образованию, Жилищным комитетом, Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр информационного сопровождения", государственным унитарным предприятием "Петербургский метрополитен", Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Организатор перевозок", Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетный центр", Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр" с целью выпуска, выдачи и обслуживания электронной карты и ее учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Единая карта петербуржца". Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Центр информационного сопровождения" по адресу: Дибуновская ул., д.1/14, Санкт-Петербург, 197183. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а). 10. Причина подачи заявления о выпуске электронной карты (нужное отметить галочкой в пустом квадрате справа) | ||||||||||
первичное | ||||||||||
взамен утраченной | ||||||||||
взамен похищенной (с приложением к заявлению документа уполномоченного органа, подтверждающего соответствующий факт) | ||||||||||
иное (указать причину) | ||||||||||
11. Настоящим заявлением выражаю согласие участвовать в программах лояльности хозяйствующих субъектов, осуществляющих розничную торговлю, выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в том числе предоставляющих услуги общественного питания, предусматривающих предоставление держателям электронных карт скидок, бонусов, начисление баллов, информация о которых размещена на сайте ekp.spb.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". 12. Настоящим заявлением уполномочиваю Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Центр информационного сопровождения" на получение в кредитной организации - эмитенте электронной карты сведений о моем банковском счете, предусматривающем осуществление операций с использованием электронной карты (номер банковского счета, полное наименование, местонахождение, банковский идентификационный код и корреспондентский счет кредитной организации - эмитента электронной карты), и их размещение в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Единая карта петербуржца" в целях предоставления мне мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки. 13. Я уведомлен(а) и согласен(на) с тем, что: 13.1. Лицом, отвечающим за надлежащее функционирование транспортного приложения электронной карты, является Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Организатор перевозок". | ||||||||||
13.2. Транспортное приложение электронной карты не зависит и не связано с функционалом платежного приложения электронной карты. Кредитная организация - эмитент электронной карты не контролирует и не отвечает за надлежащее функционирование транспортного приложения электронной карты, не осуществляет сопровождение оплаты проезда на наземном городском пассажирском транспорте общего пользования, метрополитене и железнодорожном транспорте в пригородном сообщении на территории Санкт-Петербурга и других субъектов Российской Федерации (при наличии заключенных с ними соглашений), а также не обладает информацией о проездных билетах. 13.3. Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Организатор перевозок" осуществляет рассмотрение обращений держателей электронной карты по вопросам функционирования транспортного приложения электронной карты, в том числе по вопросам проезда, оплаты проезда и услуг в наземном городском пассажирском транспорте общего пользования, метрополитене и железнодорожном транспорте в пригородном сообщении на территории Санкт-Петербурга и других субъектов Российской Федерации (при наличии заключенных с ними соглашений). 13.4. Вся информация об услугах, предоставляемых с использованием электронной карты, размещена на сайте ekp.spb.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". | ||||||||||
личная подпись | ||||||||||
Дата | ||||||||||