заявки (для физических лиц) на оформление личной медицинской книжки, на проведение профессиональной гигиенической подготовки, аттестации (нужное подчеркнуть)
Главному врачу
ФБУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
Иваненко А.В.
Прошу Вас заключить договор на проведение профессиональной гигиенической подготовки, аттестации, оформление личной медицинской книжки (на бумажном носителе, в электронном виде) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
на имя | , | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
" | " | 19 | г.р. | ||||||||||||
Адрес регистрации | |||||||||||||||
Адрес фактического проживания | |||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||
СНИЛС (для граждан РФ) | |||||||||||||||
Патент (для иностранных граждан) | |||||||||||||||
Вид деятельности | |||||||||||||||
Место работы | |||||||||||||||
Должность | |||||||||||||||
С условиями оформления личной медицинской книжки, проведения профессиональной гигиенической подготовки ознакомлен. | |||||||||||||||
С обработкой моих персональных данных согласен. | |||||||||||||||
Подпись | / | (расшифровка подписи) | |||||||||||||