к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 9 января 2018 года N 1-р
Заключение врачебной комиссии о необходимости предоставления отдельным категориям граждан оборудования и расходных материалов для проведения искусственной вентиляции легких на дому, об отказе в выдаче оборудования | |||||||||||||||
(наименование медицинской организации) | |||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | N | ||||||||||
Заключение выдано | |||||||||||||||
(ФИО гражданина) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(дата рождения) | |||||||||||||||
проживающему(й) по адресу: | , | ||||||||||||||
нуждающемуся в предоставлении оборудования и расходных материалов для проведения искусственной вентиляции легких на дому в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 12.12.2017 N 1049 "О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" | |||||||||||||||
для получения | |||||||||||||||
(перечень оборудования и расходных материалов) | |||||||||||||||
Наличие противопоказаний для проведения искусственной вентиляции легких на дому, обоснование отказа в предоставлении оборудования и/или расходных материалов для проведения искусственной вентиляции легких на дому | |||||||||||||||
В выдаче оборудования отказано. | |||||||||||||||
Председатель врачебной комиссии | |||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||
Член врачебной комиссии | |||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||
Член врачебной комиссии | |||||||||||||||
М.П. | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||