(Форма)
Бланк организации - заявителя | |
Генеральному директору Государственной корпорации по атомной энергии "Росатом" | |
И.О. Фамилия | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (пересмотре) сертификата-разрешения (дополнения к сертификату-разрешению, извещения об изменении сертификата-разрешения)
N | |||
(число, месяц, год) | (рег. номер) |
Организация | ||
(полное и сокращенное наименование организации) | ||
просит Вас выдать сертификат-разрешение (осуществить пересмотр, выдать дополнение к | ||
| ||
(указывается тип сертификата-разрешения) | ||
на конструкцию (транспортирование (перевозку)) | ||
(указывается название или обозначение радиоактивного материала, упаковки или транспортного упаковочного комплекта) | ||
сроком на ____ лет*. | ||
________________
* При необходимости указывается количество копий сертификата-разрешения (дополнения к сертификату-разрешению, извещений об изменении сертификата-разрешения), требуемых заявителю.
На деятельность в области использования атомной энергии (деятельность по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения) имеется лицензия(и) (указывается название, номер, сроки действия и орган, выдавший лицензию). | ||||||
Адрес места нахождения: | ||||||
(почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефонный номер заявителя для осуществления связи с ним) | ||||||
Банковские реквизиты: | ||||||
(наименование банка, номер расчетного счета, корреспондентского счета, БИК, ИНН) | ||||||
Приложение: документы согласно описи. | ||||||
Руководитель | ||||||
МП | ||||||
(должность) | (личная подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||
(при наличии) | ||||||