Об утверждении медицинской документации (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 24.08.2020 N 889)

Контрольный талон к справке N __

СССР

Дата выдачи __________________

Министерство здравоохранения

Ф.И.О. _______________________

Справка N ________

Название учебного заведения,

детского дошкольного учреждения

О временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,

______________________________

профессионально-технического училища, о болезни, карантине

Диагноз заболевания

и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу,

_____________________________

детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)

Освобожден с _____ по ______

Освобождение продлено

Выдана "_________" 197__ г.

с _____ по ______

(наименование лечебного учреждения)

студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное

Фамилия врача, выдающего

учреждение (нужное подчеркнуть)

справку ______________________

(название учебного заведения,

     Примечание. Корешки служат

дошкольного учреждения)

для учета выданных справок.

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (год, месяц, для детей 1-го года - день)

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия)

нет, да, какими...

Наличие контакта с инфекционными больными

(подчеркнуть, вписать)

Освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

С какого числа

По какое число включительно (число и месяц прописью)

Подпись врача и печать

Число, месяц

Число, месяц