к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27 декабря 2017 года N 949
Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 мая 2017 года N 372
Лицевая сторона карты вызова
Станция скорой и неотложной медицинской помощи им.А.С.Пучкова Департамента здравоохранения г.Москвы | Осмотрен, педикулез не обнаружен | |||||||||||
129090, г.Москва, 1-й Коптельский пер., 3 | Наряд | |||||||||||
Тел.: (495) 620-4060 | Подстанция ______ | |||||||||||
Код округа | Бригада _________ | |||||||||||
КАРТА ВЫЗОВА ОНМПВ И ДН | ||||||||||||
Приема вызова | Передача бригаде | Прибытие | Окончание выполнения вызова | |||||||||
Дата | ||||||||||||
Время | ||||||||||||
Адрес (нас. пункт, р-он, улица) | ||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корп. | Кв. | Подъезд | Этаж | Код | Телефон | ||||||||||||||||||||
Повод | Примечания | |||||||||||||||||||||||||
Пациент, Ф.И.О. ____________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||
Возраст | Лет, мес., | Полис ОМС | Пол | |||||||||||||||||||||||
дней | Тип | |||||||||||||||||||||||||
Паспорт гражданина РФ | серия | номер | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | Место регистр. пациента | Место вызова | Место получения | Вид | ||||||||||||||||||||||
Диагноз | Код по МКБ | |||||||||||||||||||||||||
Осложнения | |||||||||||||||||||||||||
Интенсивность боли (для онкологических заболеваний) | Признаки алкогольного опьянения | Послеродовый период | |||||||||||||||||||||||
Результат вызова | Группа инвалидности | Инвалид с детства | Социальный статус | ||||||||||||||||||||||
Экстренные мероприятия | Лечебно-диагностические мероприятия | ||||||||||||||||||||||||
А | Ж | К | О | А | Б | В | Г | Д | К | Л | О | С | |||||||||||||
Ф | Ч | Ш | Э | ||||||||||||||||||||||
Подлежит активному посещению | |||||||||||||||||||||||||
В соответствии со ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено | В соответствии со ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены | Отказ от медицинской эвакуации (от вызова бригады СМП) для госпитализации в медицинскую организацию. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены | |
Пациент (законный представитель) | Пациент (законный представитель) | Пациент (законный представитель) | |
Медицинский работник | Медицинский работник | Медицинский работник | |
Примечание, описание | |||
Состав бригады: | |||
Врач | Водитель | ||
Оборотная сторона карты вызова