МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 4 декабря 2017 года N 17-9/10/2-8407
По данным Росстата на 01.01.2017 общая численность граждан Российской Федерации старше трудоспособного возраста составляет практически 36 млн. человек.
Сложившиеся демографические тенденции, понимание проблем пожилого возраста, развитие общества, приоритетом которого является человек, положены в основу распоряжения Правительства Российской Федерации от 05.02.2016 N 164-р "Об утверждении Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года".
Для дальнейшего роста продолжительности жизни необходимо снижение заболеваемости и смертности у граждан старшего поколения, и это является задачей гериатрии.
Развитие гериатрической службы - одно из приоритетных направлений системы здравоохранения в настоящее время.
В целях выявления у лиц 75 лет и старше ранних признаков старческой астении, факторов риска ее развития и прогрессирования, формирования группы риска с высокой вероятностью наличия старческой астении для направления на гериатрическое консультирование и осуществления профилактического консультирования лиц пожилого и старческого возраста Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для использования в работе "Методические рекомендации по профилактическому консультированию пациентов 75 лет и старше с целью профилактики развития и прогрессирования старческой астении", разработанные главным внештатным специалистом гериатром Министерства здравоохранения Российской Федерации О.Н.Ткачевой и главным внештатным специалистом по медицинской профилактике Министерства здравоохранения Российской Федерации С.А.Бойцовым.
Просим обеспечить доведение методических рекомендаций до медицинских работников кабинетов и отделений медицинской профилактики, центров здоровья.
Т.В.Яковлева
Приложение
УТВЕРЖДАЮ
Главный внештатный специалист по
медицинской профилактике
Минздрава России
С.А.Бойцов
8 ноября 2017 года
УТВЕРЖДАЮ
Главный внештатный специалист
гериатр Минздрава России
О.Н.Ткачева
8 ноября 2017 года
Методические рекомендации по профилактическому консультированию пациентов 75 лет и старше с целью профилактики развития и прогрессирования старческой астении
Для медицинских работников кабинетов и отделений медицинской профилактики, центров здоровья
1 Введение
В последние годы произошла смена представлений об успешном старении. Если ранее успешное старение ассоциировалось исключительно с отсутствием болезни, хорошим физическим и когнитивным статусом, самостоятельностью и социальной поддержкой, то современное понимание успешного старения значительно шире и включает психологическое, физическое и социальное здоровье, функционирование, удовлетворенность жизнью, чувство цели, финансовую стабильность, познание нового, достижения, внешний вид, деятельность, чувство юмора, духовность.
Успешное старение - основная психологическая потребность человека. Даже в очень преклонном возрасте люди сохраняют потребность в активной жизни и развитии. Физическая активность, любая деятельность, социальная интеграция способствуют успешному старению. Депрессия является наиболее значимым фактором, оказывающим отрицательное влияние на успешное старение.
Медицинский персонал должен знать закономерности изменений организма человека, связанные со старением, уметь рано распознавать гериатрические проблемы и обладать навыками профилактического консультирования по их предупреждению и замедлению прогрессирования.
2 Определение понятий
2.1 Старческая астения
Старческая астения ("хрупкость", шифр по МКБ-10 R54) - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются медлительность и/или непреднамеренная потеря веса, общая слабость. Старческая астения сопровождается снижением физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резерва, способствует развитию зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию, ухудшает прогноз состояния здоровья.
Старческая астения включает в себя более 85 различных гериатрических синдромов, основными из которых являются синдромы падений, мальнутриции (недостаточности питания), саркопении (уменьшение массы мышечной ткани и мышечной силы), недержания мочи, сенсорные дефициты, когнитивные нарушения, депрессия. Роль традиционных факторов риска в пожилом возрасте сохраняется, однако на первое место выходят факторы старческой астении, которые пожилой человек (и/или его окружающие) должен знать и уметь снижать их негативное влияние на качество жизни.
Развитие старческой астении может быть предотвращено, отсрочено или замедлено.
Распространенность синдрома старческой астении увеличивается с возрастом, особенно отчетливо риск его развития повышается после 75 лет, что делает обязательным его скрининг в этой возрастной группе. Медицинские работники, сталкивающиеся с пожилыми людьми, должны быть осведомлены об основных признаках этого синдрома и распознавать его ранние проявления и у более молодых лиц пожилого возраста, создавая тем самым возможность для профилактики его прогрессирования.
Скрининг на предмет наличия синдрома старческой астении с использованием короткого скринингового опросника должен осуществляться везде, где пожилой человек сталкивается с медицинским работником, - в отделениях и кабинетах медицинской профилактики, центрах здоровья, кабинетах участкового врача/врача общей практики, при нахождении на стационарном лечении.
2.2 Алгоритм диагностики и ведения старческой астении
|
3 Задачи кабинетов и отделений медицинской профилактики, центров здоровья
- Выявление у лиц 75 лет и старше ранних признаков старческой астении, факторов риска ее развития и прогрессирования
- Выделение группы риска с высокой вероятностью наличия старческой астении для направления на гериатрическое консультирование
- Осуществление профилактического консультирования лиц пожилого и старческого возраста в соответствии с выявленными факторами риска хронических инфекционных заболеваний с учетом возрастных особенностей
- Осуществление профилактического консультирования лиц с признаками старческой астении для предупреждения ее развития и прогрессирования с целью сохранения качества жизни, когнитивных функций и функциональной независимости
- Популяризация мер успешного старения и активного долголетия.
4 Особенности обследования пожилых пациентов в кабинетах и отделениях медицинской профилактики, центрах здоровья
- В рамках диспансеризации анкетирование пациентов 75 лет и старше необходимо проводить по специальной анкете, в которой учтены особенности данной возрастной категории пациентов (приложение 1) и дополнить оценкой когнитивных функций по тесту Мини-Ког (приложение 2)
- Анализ результатов анкетирования следует проводить с учетом шкалы "Возраст не помеха", вопросы которой включены в анкету диспансеризации для граждан 75 лет и старше
- Профилактическое консультирование следует проводить всем пациентам 75 лет и старше с акцентом на положительные ответы на вопросы шкалы "Возраст не помеха" (приложение 3)
- Следует делать акцент на выявление полипрагмазии (хронический прием 5 и более лекарственных препаратов). При оценке числа принимаемых препаратов следует учесть, что если пациент принимает фиксированные комбинированные препараты (2 и более действующих вещества в одной таблетке), то каждый компонент учитывается как отдельный препарат. При выявлении полипрагмазии целесообразно рекомендовать обратиться к лечащему врачу на предмет анализа лекарственных назначений. Если полипрагмазия сочетается с высокой вероятностью старческой астении по шкале "Возраст не помеха", настойчиво рекомендовать консультацию гериатра.
4.1 Особенности анкетирования пожилых пациентов в рамках диспансеризации
- В программе диспансеризации определенных групп взрослого населения на 1 этапе проводится анкетирование пациентов для лиц в возрасте 75 лет и старше по опроснику, который, в том числе, включает вопросы шкалы "Возраст не помеха" для скрининга старческой астении и тест Мини-Ког (приложение 1, приложение 2)
- Анкетирование проводится с интервьюером (не путем самозаполнения!) и позволяет по ответам установить наличие (осведомленность пациента) хронических заболеваний, жалоб на боли в сердце ишемического происхождения, неврологических симптомов, характерных для транзиторных ишемических атак или перенесенных нарушений мозгового кровообращения, наличие в анамнезе падений, снижения веса тела, ограничений в повседневной жизни из-за снижения слуха и зрения, наличие таких факторов риска как курение табака, нерациональное питание, недостаточная физическая активность.
5 Особенности профилактического консультирования лиц 75 лет и старше
- При профилактическом консультировании используется принятый принцип выделения групп риска, но должны быть учтены возрастные особенности коррекции артериальной гипертонии, избыточной массы тела и ожирения, гипергликемии у людей пожилого и старческого возраста, а также высокая вероятность полипрагмазии в связи с наличием нескольких заболеваний
- Пациента следует ориентировать не только за устранение симптомов заболеваний (при их наличии), но и в целом на здоровое старение и долголетие, активный образ жизни без негативных для здоровья факторов.
- Всем консультируемым должны быть даны учитывающие возрастной фактор рекомендации по регулярной физической активности, питанию, когнитивному тренингу, организации безопасного быта, правилам приема лекарств
- Профилактическое консультирование должно учитывать положительные ответы на вопросы скрининговой шкалы "Возраст не помеха" (приложение 3)
- При выявлении сенсорных дефицитов (снижение слуха, зрения), хронической боли, признаков депрессии следует рекомендовать консультирование профильных врачей-специалистов
- При высокой вероятности старческой астении по данным скрининговой шкалы "Возраст не помеха" пациента следует направить к гериатру.
5.1 Физическая активность
- Аэробная физическая активность средней интенсивности не менее 150 минут в неделю, или выполнение упражнений высокой интенсивности не менее 75 минут в неделю с учетом индивидуальных особенностей пациента и при отсутствии противопоказаний
- Упражнения следует выполнять сериями продолжительностью не менее 10 минут.
- Начинать физические занятия следует с разминки (медленная ходьба и легкие потягивания), если пациент только начинает заниматься физическими упражнениями, то 5-10-минутная разминка может составлять целое занятие;
- Продолжительность занятия должна постепенно увеличиваться до 30 минут в день; если до этого пожилой человек вел малоподвижный образ жизни, то этот период должен составлять не менее трех недель.
- Наиболее эффективны ходьба по ровной местности, скандинавская ходьба, лыжные прогулки, плавание, езда на велосипеде, тренировки на велотренажере, беговой дорожке и др., а также ежедневная утренняя гимнастика (или длительная прогулка в лесу, парке, сквере).
- Если пожилые люди не могут выполнять рекомендуемый объем физических нагрузок, им следует выполнять объем упражнений, соответствующий их возможностям и состоянию здоровья
- Пожилые люди, которые долго были малоподвижными, должны начинать повышение физической активности медленно, начиная с нескольких минут в день, и постепенно увеличивать продолжительность и частоту физических занятий (при отсутствии противопоказаний).
- Следует исключать упражнения на задержку дыхания, натуживание, с вращением головы и длительным наклоном головы вниз, подскоками и т.п.
- Выполнение упражнений на равновесие и предотвращение падений 3 и более дней в неделю до 30 минут (например, ходьба назад, ходьба боком, ходьба на носках). В начальный период выполнения этих упражнений можно использовать стабильную опору.
- Заболевания суставов не являются противопоказанием для физических упражнений. Целесообразна консультация специалиста по лечебной физкультуре, возможно - реабилитолога, для разработки индивидуальной программы физической активности.
- Осторожно следует в программу физической активности должны включаться бег, прыжки, упражнения с тяжестями и другие виды нагрузок, которые могут привести к травмам.
5.2 Питание
- Энергетическая ценность рациона питания для лиц старше 75 лет должна составлять 1600 ккал для женщин и 1800 ккал для мужчин.
- Режим питания должен обязательно включать три основных приема пищи (завтрак, обед и ужин), которые могут быть дополнены двумя дополнительными (с учетом заболеваний или режима дня).
- Общий водный режим составляет не менее 2 л (с учетом блюд и продуктов рациона), при этом на питьевой режим в чистом виде должно приходиться не менее 800 мл. Для лиц имеющих сердечную недостаточность питьевой режим должен быть согласован с участковым терапевтом или кардиологом.
- Следует учитывать, что потребность в белке у пожилого человека выше, чем у людей молодого и среднего возраста ввиду повышения риска развития саркопении (снижения мышечной массы) и составляет 1-1,2 г/кг/сут с пропорцией 1:1 между животными и растительными белками. Оптимальными источниками животного белка являются молочные продукты, рыба, птица (курица, индейка), говядина, телятина, крольчатина, а растительного - крупы, бобовые, семена и орехи. Необходимо рекомендовать ежедневное употребление животного белка. Если пациент не употребляет мясо, рыбу и птицу или делает это в недостаточном количестве, следует направить его на консультацию к диетологу для решения вопроса о назначении дополнительных источников белка в виде функционального продукта или подбора специализированного рациона питания для обеспечения потребления белка на необходимом уровне.
- На долю общего жира в рационе не должно приходиться более 25-30% от суточной калорийности, при этом треть отводится на насыщенные жиры, а другие две трети - на равные доли моно- и полиненасыщенных жирных кислот. Из растительных жиров предпочтительны оливковое, подсолнечное и льняное масла в количестве 25-30 мл в день (2 столовые ложки). Потребление животных жиров (сливочное масло, сливки, сметана, топленый жир) следует ограничить, также как и продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров (пальмовое и кокосовое масла) и промышленных транс-жирных кислот, содержащихся в переработанных пищевых продуктах, еде быстрого приготовления, закусочных пищевых продуктах, жареной во фритюре еде, замороженных пицце и пирогах, печенье, маргарине и бутербродной смеси.
- Рекомендуется потребление не менее трех порций молочных продуктов в день. Предпочтительны молочные продукты без дополнительных вкусовых добавок, так как они содержат добавленные сахар и/или насыщенные жиры. У лиц старшего возраста может иметь место вторичная лактазная непереносимость, в таком случае, продукты с молочным сахаром - лактозой, следует исключить из рациона питания (молоко и др.), но продукты, в которых лактоза была израсходована на процесс ферментации, следует оставить в рационе (творог, сыр, йогурт). Пациенту показано потребление без- или низколактозных молочных продуктов. При наличии вторичной непереносимости к молочным (сывороточным) белкам пациенту следует предложить потребление продуктов растительного происхождения (миндального, рисового или соевого молока, йогурта, сыра тофу).
