23. В целях реализации гражданами права на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, а также в целях информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи ТФОМС, СМО, а также медицинской организацией, реализуется весь комплекс мероприятий, предусмотренный законодательством в сфере ОМС, посредством контакт-центров СМО и функционирующих в соответствии с приказом ФОМС от 24.12.2015 N 271 колл-центров ТФОМС. В соответствии с регламентом взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, утвержденным приказом ФОМС от 11.05.2016 N 88, определены обязанности участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. В целях повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС осуществляют деятельность страховые представители первого и второго уровня, а с 01.01.2018 - страховые представители третьего уровня. СМО и ТФОМС доводят до сведения застрахованных лиц информацию согласно Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" любым предусмотренным законодательством способом.
24. Работа страхового представителя в медицинской организации является одной из форм информирования и сопровождения застрахованных лиц, а также защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, дополняющая, но не исключающая иные формы информирования, консультирования, сопровождения застрахованных лиц и защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, установленные законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.
25. СМО обеспечивают взаимодействие с медицинскими организациями в целях информационного сопровождения застрахованных лиц и защиты прав и законных интересов застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи и обеспечения защиты прав застрахованных лиц.
26. Страховой представитель в медицинской организации осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также по защите прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования вне зависимости от страховой принадлежности застрахованных лиц.
27. График работы страховых представителей в медицинской организации ежеквартально согласовывается страховыми медицинскими организациями с медицинской организацией и направляется в уведомительном порядке в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
28. При необходимости (в случае изменения доли СМО, роста количества жалоб, в периоды сезонного увеличения количества посещений медицинской организации, а также в других случаях, влекущих за собой необходимость корректировки графика работы страхового представителя в медицинской организации) в график работы страхового представителя вносятся корректировки, что заверяется подписями уполномоченных представителей СМО, медицинских организаций, ТФОМС.
29. При увеличении количества жалоб более чем на 4 обоснованных жалобы на работу медицинской организации больше, чем в предыдущем месяце, время и периодичность работы страхового представителя в медицинской организации увеличивается согласно настоящим Методическим рекомендациям.
30. Количество обоснованных жалоб на работу медицинской организации определяется по данным за последний месяц. Под увеличением количества жалоб подразумевается поступление в СМО и ТФОМС в совокупности более чем на 4 обоснованных жалобы на работу медицинской организации больше, чем в предыдущем месяце.
31. На основании изложенных выше параметров определяются рекомендуемые нормы времени работы страховых представителей СМО в медицинских организациях.
32. Нормы, определенные данной методикой, являются минимальными для выполнения, при этом по решению страховой медицинской организации по согласованию с другими страховыми медицинскими организациями, страховые представители которых работают в данной медицинской организации, время работы страхового представителя в медицинской организации может быть увеличено.
33. СМО совместно с медицинской организацией ежеквартально составляет график работы страхового представителя в медицинской организации.
34. Работа страхового представителя в медицинской организации может быть организована по часам работы, по дням работы, также СМО могут утвердить время работы в течение дня.
35. Для медицинских организаций при отсутствии регулярных жалоб на них и расположенных на расстоянии 30 км от офиса страховой медицинской организации, допускается организовать работу страхового представителя с медицинской организацией по удаленному каналу связи не реже одного раза в месяц.
36. СМО в уведомительном порядке направляет в ТФОМС согласованный с медицинскими организациями график работы страховых представителей в разрезе медицинских организаций.
37. Страховые представители в медицинской организации не обеспечивают работу по консультированию и приему заявлений застрахованных лиц о выборе (замене) СМО.
38. ТФОМС координирует деятельность СМО по организации работы страховых представителей.
39. В случае возникновения разногласий по вопросам работы страховых представителей заинтересованные лица обращаются в ТФОМС, который принимает все меры к разрешению возникших разногласий.
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт ТФОМС
Ярославской области
www.tfoms.yar.ru
по состоянию на 16.02.2018