О внесении изменений в перечень информации, предоставляемой субъектами электроэнергетики, порядок предоставления информации субъектами электроэнергетики и формы предоставления информации субъектами электроэнергетики, утвержденные приказом Минэнерго России от 23 июля 2012 г. N 340

Оперативные данные по несчастному случаю на производстве за__________ месяц_____ года

Представляют:

Сроки представления:

Периодичность предоставления:

субъекты электроэнергетики, определенные пунктом 6.4 приложения N 2 к приказу Минэнерго России от 23 июля 2012 г. N 340

не позднее 3 рабочих дней со дня произошедшего несчастного случая;

не позднее 3 рабочих дней со дня окончания расследования обстоятельств произошедшего несчастного случая

периодическая

Раздел 1.

Титульный лист

Полное наименование субъекта электроэнергетики

Наименование объекта электроэнергетики/филиала/диспетчерского центра

ИНН/КПП субъекта электроэнергетики

ФИО руководителя

Почтовый адрес субъекта электроэнергетики

Раздел

Заполнен

Листов

Раздел 2. Информация по несчастному случаю на производстве

Подпись

ФИО

Должность

Телефон

Адрес электронной почты

Дата подписания

Раздел 2.

Информация по несчастному случаю на производстве

1. Дата и время несчастного случая:

.

20

года,

часов

минут (местного),

.

20

года,

часов

минут (московского),

от начала работы:

часов.

2. Общие сведения (при групповом случае заполняется для каждого пострадавшего):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2.1. Организация:

2.1.1. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:

наименование организации,

местонахождение организации,

адрес юридического лица,

отраслевая принадлежность (основной вид деятельности организации по ОКВЭД)

фамилия, инициалы работодателя - физического лица

2.1.2. Наименование структурного подразделения:

2.1.3. Организация, направившая работника

наименование организации,

местонахождение организации, адрес юридического лица,

основной вид деятельности организации по ОКВЭД.

2.2. Сведения о пострадавшем:

2.2.1. Пол:

2.2.2. Дата рождения:

.

.

2.2.3. Категория работника:

2.2.4. Профессия (должность):

2.2.5. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

лет и

месяцев (всего),

лет и

месяцев (в данной организации)

2.2.6. Семейное положение

и наличие детей (иждивенцев)

2.2.7. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда, проверке знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, если несчастный случай связан с недостатками обучения, проверки знаний и инструктирования:

2.3. Вид работы

2.4. Вид происшествия:

2.5. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

2.6. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

2.7. Причины несчастного случая

2.8. Последствия несчастного случая

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

4. Обстоятельства несчастного случая:

5. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки: