Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы (с изменениями на 29 ноября 2023 года)

Акт
об отсутствии возможности приема в следственный изолятор по медицинским показаниям

"

"

20

г.

(Наименование учреждения УИС)

Мною,

(должность медицинского работника, Ф.И.О.)

"

"

20

г. в

час.

минут в помещении

(место проведения осмотра)

был освидетельствован

,

(Ф.И.О., дата рождения освидетельствованного лица)

на предмет возможности приема в

(указать наименование учреждения)

При проведении осмотра установлено:

Жалобы на состояние здоровья:

Данные объективного осмотра:

Предварительный диагноз:

Заключение:

Рекомендации о необходимости направления больного в медицинское учреждение государственной и

муниципальной систем здравоохранения с указанием профиля учреждения:

(Должность медицинского работника, проводившего осмотр)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Настоящий акт составлен в трех экземплярах:

Экземпляр N 1:

(подпись)

(должность, Ф.И.О. начальника конвоя)

Экземпляр N 2:

(подпись)

(должность, Ф.И.О. сотрудника дежурной службы)

Экземпляр N 3:

(подпись)

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)