О порядке поступления в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального фонда обязательного медицинского страхования и урегулированию конфликта интересов (с изменениями на 11 января 2023 года)

Председателю Федерального фонда обязательного медицинского страхования

(Ф.И.О.)

от

(должность, место работы, Ф.И.О.)

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка (детей)

по причине

(указывается конкретная причина(ы) непредставления сведений)

.

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия)

(указываются дополнительные материалы)

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального фонда обязательного медицинского страхования и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего заявления (нужное подчеркнуть).

(дата)

(подпись)