Форма
(наименование и адрес места нахождения уполномоченного органа) |
ОТЧЕТ | ||||||
"____" ________ 20__ | Санкт-Петербург | |||||
дата составления | адрес местонахождения уполномоченного органа | |||||
час. | мин. | |||||
время составления | ||||||
В отношении: | ||||||
(наименование и местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя (в том числе место фактического осуществления деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя) | ||||||
На основании задания на проведение мероприятия(й) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями от ______ _____ 20_ N ______ | ||||||
Лицо, проводившие мероприятие: | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по предоставлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом, с указанием дат выдачи и номера (номеров), удостоверения(ий) | ||||||
При участии: | ||||||
фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению наблюдений за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по предоставлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом экспертов, представителей экспертных организаций) | ||||||
в период с_________ 20___ по __________20 ___ | ||||||
проведены наблюдения за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом с целью: | ||||||
(указываются цели проведения мероприятия) | ||||||
Характеристика и местоположение объекта, в отношении которого проводились наблюдения за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом: | ||||||
Сведения о результатах наблюдений за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом, которые указывают о готовящихся нарушениях или о признаках нарушений обязательных требований в области охраны окружающей среды и природопользования: Сведения о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях, представивших в уполномоченный орган информацию в соответствии с федеральным законом: | ||||||
Сведения о приложениях: | ||||||
(фамилия(и), имя (имена), отчество(а) (при наличии), должность(и) лиц(а), составившего(их) отчет | Подпись | |||||
Отчет о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом составлен в _ экземпляре(ах), на ___ листе(ах). |