Об утверждении Административного регламента Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности по исполнению государственной функции по осуществлению регионального государственного экологического надзора на территории Санкт-Петербурга при осуществлении хозяйственной и иной деятельности, за исключением деятельности с использованием объектов, подлежащих федеральному государственному экологическому надзору (с изменениями на 18 сентября 2020 года) (утратило силу с 01.01.2022 на основании распоряжения Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности Санкт-Петербурга от 09.12.2021 N 799-р)

[На бланке Комитета]

ПРОТОКОЛ N
отбора образцов (проб)

"

"

20

г.

дата составления

место составления

Я,

фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол, N и дата выдачи служебного удостоверения

составил настоящий протокол отбора проб, необходимых для проведения исследования:

объект окружающей среды

приводится перечень проб с указанием вида, количества и иных идентификационных признаков, необходимых для проведения исследования, место отбора проб, упаковка, условия отбора проб

Взятие проб и образцов проходило в соответствии с требованиями:

указываются документы с необходимыми реквизитами

Взятие проб произведено с участием и в присутствии лица, на территории которого отобраны указанные пробы и образцы (либо в присутствии лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении):

должность, фамилия, инициалы

Отбор проб произведен специалистами:

наименование аккредитованной лаборатории

Пробы для проведения измерений направлены в:

наименование аккредитованной лаборатории

К протоколу прилагается:

наименование документа, составленного специалистами аккредитованной лаборатории

Сведения о представителях лаборатории:

1.

должность, фамилия, имя, отчество

подпись

дата

2.

должность, фамилия, имя, отчество

подпись

дата

Взятие проб и образцов проводилось с применением следующих способов фиксации вещественных доказательств:

указываются конкретные способы фиксации: фото- и видеозапись и иные установленные способы

фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол

подпись

дата

Лицо, у которого отобраны пробы и образцы (его законный представитель)

должность, фамилия, инициалы

подпись

дата

Копию настоящего протокола получил(а):

"

"

20

г.

должность, фамилия, инициалы

подпись