О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 25 октября 2011 г. N 508-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица)

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города Москвы или органу местного самоуправления организации)

в лице: (для юридических лиц)

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

(должность)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(Ф.И.О. должностного лица (работника))

(кем, когда выдан)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН

Контактная информация

тел.

эл. почта

Заявление (уведомление) о продлении срока действия решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме

В связи с

(указывается причина)

ПРОШУ

продлить срок действия решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме от "____"____________ 20___ г. N _______________ на срок _______ месяц__.

Место нахождения переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения:

город Москва, _________________________________ административный округ города Москвы, ____________________________, дом _______, корп. _______, (ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв., наб., пер., шоссе, пос., поселение, деревня) стр. _______, квартира _______, помещение N _______, подъезд _______, этаж_______.

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

"____"___________ 20__ г.

/

/

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Заявление (уведомление) принято:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Срок продления решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме не может превышать шести месяцев.