О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 25 октября 2011 г. N 508-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица)

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города Москвы или органу местного самоуправления организации)

в лице: (для юридических лиц)

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

(должность)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(Ф.И.О. должностного лица (работника))

(кем, когда выдан)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН

Контактная информация

тел.

эл. почта

Заявление (уведомление) об отказе от проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме

В связи с отказом от проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме по адресу:

город Москва, ______________________________ административный округ города Москвы, __________________________, дом _______, корп. _______, (ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв., наб., пер., шоссе, пос., поселение, деревня) стр. _______, квартира _______, помещение N _______, подъезд _______, этаж _______, занимаемого на основании ________________________,

прошу отозвать решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме от "___"_______________ 20___ г. N ________.

"____"______________ 20__ г.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Настоящим подтверждаю, что работы по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и жилом доме по вышеуказанному адресу не проводились.

"____"______________ 20__ г.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Заявление (уведомление) принято:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата