О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 25 октября 2011 г. N 508-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица)

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города Москвы или органу местного самоуправления организации)

в лице: (для юридических лиц)

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

(должность)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(Ф.И.О. должностного лица (работника))

(кем, когда выдан)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН

Контактная информация

тел.

эл. почта

Заявление (запрос) об оформлении приемочной комиссией акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и жилом доме на ранее выполненные работы без решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме, если такое решение требуется

1. Прошу оформить акт о завершенном переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме и жилом доме

(переустройство и (или) перепланировку помещений; переустройство и (или) перепланировку помещений, связанных с передачей в пользование части общего имущества, занимаемого на основании (права собственности, договора, соглашения - нужное указать)

согласно

.

(техническому заключению)

     2. Место нахождения помещения:

город Москва,

административный округ города Москвы,

, дом _________, корпус _________,

(ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв., наб., пер., шоссе, пос., поселение, деревня)

стр. _________, квартира _________, помещение N ________,подъезд ________, этаж ________.

     Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения:

3. Переустройство и (или) перепланировка выполнены на основании технического заключения о допустимости и безопасности произведенных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и жилом доме.

4. К заявлению (запросу) прилагаю документы, перечень которых приведен в приложении к настоящему заявлению (запросу).

5. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от собственников (всех членов семьи нанимателя, в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения.

N

п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись

Отметка должностного лица (работника) о заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

6. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить в форме электронного документа по электронной почте (нужное подчеркнуть).

7. Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.

8. Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением, в форме электронного документа по электронной почте (нужное подчеркнуть).

9. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу вручить лично.

10. Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы "личный кабинет", а также о

возобновлении предоставления государственной услуги

.

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону) (указывается при желании получения соответствующих сведений)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

11. Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы", Государственной жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Заявление (запрос) принято:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. При обращении представителя заявителя представляется оформленное в письменном виде согласие собственника или всех членов семьи нанимателя (в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое (нежилое) помещение на основании договора социального найма, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5 таблицы настоящего пункта.