к Административному регламенту Комитета
по тарифам Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции по осуществлению
контроля за соблюдением организациями,
осуществляющими регулируемые виды
деятельности, в случае если цены (тарифы)
на товары и услуги таких организаций подлежат
установлению Комитетом по тарифам
Санкт-Петербурга, требований о принятии
программ в области энергосбережения и повышения
энергетической эффективности и требований
к этим программам, устанавливаемых Комитетом
по тарифам Санкт-Петербурга применительно
к регулируемым видам деятельности
указанных организаций
приложение 3 к приказу
Минэкономразвития РФ от 30.04.2009 N 141
" | " | 20 | г. | |||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | |||||||
(время составления акта) | ||||||||
Акт проверки органом регионального государственного контроля (надзора) юридического лица N __________ | |||||||||||||||||||||||||||||
По адресу/адресам: | |||||||||||||||||||||||||||||
(место проведения проверки) | |||||||||||||||||||||||||||||
На основании: | |||||||||||||||||||||||||||||
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) | |||||||||||||||||||||||||||||
была проведена | проверка в отношении: | ||||||||||||||||||||||||||||
(плановая/внеплановая, документарная/выездная) | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата и время проведения проверки: | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. с | час. | мин. до | час. | мин. | ||||||||||||||||||||||
Продолжительность | |||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||
Общая продолжительность проверки: | |||||||||||||||||||||||||||||
(рабочих дней/часов) | |||||||||||||||||||||||||||||
Акт составлен: | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа регионального государственного контроля (надзора) | |||||||||||||||||||||||||||||
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки) | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время) | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: | |||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры) | |||||||||||||||||||||||||||||
Лицо(а), проводившее проверку: | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство) | |||||||||||||||||||||||||||||
При проведении проверки присутствовали: | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) | |||||||||||||||||||||||||||||
В ходе проведения проверки: | |||||||||||||||||||||||||||||
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых | |||||||||||||||||||||||||||||
актов): | |||||||||||||||||||||||||||||
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) | |||||||||||||||||||||||||||||
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с указанием | |||||||||||||||||||||||||||||
реквизитов выданных предписаний): | |||||||||||||||||||||||||||||
нарушений не выявлено | |||||||||||||||||||||||||||||
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами регионального государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении выездной проверки): | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки): | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||
Прилагаемые к акту документы: | |||||||||||||||||||||||||||||
Подписи лиц, проводивших проверку: | |||||||||||||||||||||||||||||
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку) |