к Административному регламенту
Комитета по тарифам Санкт-Петербурга
по исполнению государственной функции
по осуществлению регионального
государственного контроля (надзора)
в области регулирования цен (тарифов)
в сфере теплоснабжения в части
обоснованности установления, изменения
и применения цен (тарифов)
приложение 3 к приказу Минэкономразвития РФ
" | " | 20 | г. | |||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | |||||||
(время составления акта) | ||||||||
Акт проверки органом регионального государственного контроля (надзора) юридического лица N __________ | ||||||||||||||||||||||||||||
По адресу/адресам: | ||||||||||||||||||||||||||||
(место проведения проверки) | ||||||||||||||||||||||||||||
На основании: | ||||||||||||||||||||||||||||
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) | ||||||||||||||||||||||||||||
была проведена | проверка в отношении: | |||||||||||||||||||||||||||
(плановая/внеплановая, документарная/выездная) | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата и время проведения проверки: | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. с | час. | мин. до | час. | мин. | |||||||||||||||||||||
Продолжительность | ||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||
Общая продолжительность проверки: | ||||||||||||||||||||||||||||
(рабочих дней/часов) | ||||||||||||||||||||||||||||
Акт составлен: | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа регионального государственного контроля (надзора) | ||||||||||||||||||||||||||||
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки) | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время) | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: | ||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры) | ||||||||||||||||||||||||||||
Лицо(а), проводившее проверку: | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство) | ||||||||||||||||||||||||||||
При проведении проверки присутствовали: | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) | ||||||||||||||||||||||||||||
В ходе проведения проверки: | ||||||||||||||||||||||||||||
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых | ||||||||||||||||||||||||||||
актов): | ||||||||||||||||||||||||||||
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) | ||||||||||||||||||||||||||||
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с | ||||||||||||||||||||||||||||
указанием реквизитов выданных предписаний): | ||||||||||||||||||||||||||||
нарушений не выявлено | ||||||||||||||||||||||||||||
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами регионального государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении выездной проверки): | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки): | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||
Прилагаемые к акту документы: | ||||||||||||||||||||||||||||
Подписи лиц, проводивших проверку: | ||||||||||||||||||||||||||||
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку) |