В Жилищный комитет | |||||||||||||
Заявитель: фамилия | |||||||||||||
имя | отчество | ||||||||||||
дата рождения ___/___/_____ | ИНН | ||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||
Место жительства: район | |||||||||||||
МО* | |||||||||||||
ул./пр./пер./пл. | |||||||||||||
д._____ корп. ____ кв. _____ почтовый индекс | |||||||||||||
телефон | |||||||||||||
адрес электронной почты** | |||||||||||||
Представитель заявителя: фамилия | |||||||||||||
имя | отчество | ||||||||||||
документ, подтверждающий полномочия представителя | |||||||||||||
заявителя | |||||||||||||
Заявление | ||||||||
Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг (далее - денежная компенсация), потребителям | ||||||||
коммунальных услуг за | 201____года. | |||||||
(месяц/месяцы) | ||||||||
Прошу выдать результат предоставления государственной услуги:*** | ||||||||
в пункте приёма граждан Городского центра жилищных субсидий по адресу: | ||||||||
в виде уведомления Городского центра жилищных субсидий | ||||||||
в Многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг | ||||||||
в виде уведомления Городского центра жилищных субсидий | ||||||||
в форме экземпляра электронного документа на бумажном носителе | ||||||||
путем направления экземпляра электронного документа по электронной почте | ||||||||
Прошу перечислить (выплатить) денежную компенсацию | ||||||||
на счёт/вклад до востребования в банке | ||||||||
через организацию почтовой связи | ||||||||
Копии документов, подтверждающих реквизиты банка, с которым заключён договор, и номер банковского счёта (счёта по вкладу до востребования) прилагаю. Представленные мной сведения являются полными и достоверными. Я несу ответственность за достоверность представленных сведений и документов. Я даю согласие на проверку представленных сведений и документов, на сбор сведений и документов, требуемых для предоставления денежной компенсации, на принятие решения о предоставлении денежной компенсации на основании автоматизированной обработки моих персональных данных. | ||||||||
Представляю документы/копии документов:
N п/п | Наименование | Отметка о представлении | Количество листов |
1 | копии документов, удостоверяющих личность потребителя коммунальных услуг | ||
2 | копии документов, удостоверяющих личность представителя потребителя коммунальных услуг | ||
3 | документы, подтверждающие полномочия представителя потребителя коммунальных услуг | ||
4 | документы, содержащие сведения о месте жительства потребителя коммунальных услуг в Санкт-Петербурге | ||
5 | акт обследования жилого помещения, подтверждающий отсутствие технической возможности установки индивидуального или общего (квартирного) прибора учёта, выданный исполнителем коммунальных услуг | ||
6 | справка об отсутствии задолженности по оплате коммунальных услуг или заключенное соглашение по ее погашению за месяцы, за которые предоставляется денежная компенсация | ||
7 | копии документов, подтверждающие начисление и оплату предоставленных коммунальных услуг за расчётный и базовый месяцы, содержащие сведения об объемах потребления коммунальных услуг и тарифах на коммунальные услуги (по каждой коммунальной услуге): (месяц, год/месяцы, годы) | ||
8 | |||
9 | |||
10 |
дата | подпись заявителя/представителя заявителя | |
________________ * Не обязательно для заполнения. ** Не обязательно для заполнения, если не требуется направление экземпляра электронного документа по электронной почте. *** Заполняется в случае подачи заявления и документов посредством Многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг. | ||