к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги города Москвы "Признание жилого
помещения пригодным (непригодным) для
проживания"
Сведения о заявителе: | Кому адресован документ: | |||||||||
(Ф.И.О. физического лица, полное наименование организации, организационно-правовой формы юридического лица) | (наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города Москвы или | |||||||||
в лице: (для юридических лиц) | органу местного самоуправления организации) | |||||||||
(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) | (должность) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||
(Ф.И.О. должностного лица (работника)) | ||||||||||
(вид документа) | ||||||||||
(серия, номер) | ||||||||||
(кем, когда выдан) | ||||||||||
(адрес фактического проживания) | ||||||||||
Сведения о государственной регистрации юридического лица: | ||||||||||
ОГРН | ||||||||||
ИНН | ||||||||||
Контактная информация: | ||||||||||
тел. | ||||||||||
эл. почта | ||||||||||
адрес места нахождения | ||||||||||
ОТЗЫВ ЗАПРОСА (ЗАЯВЛЕНИЯ) | ||||||||||
Прошу прекратить рассмотрение запроса (заявления) от ________ N ____________ на предоставление государственной услуги города Москвы "Признание жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания" | ||||||||||
Подпись | ||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||
Дата | ||||||||||
Запрос принят: | ||||||||||
Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса | ||||||||||
Подпись | ||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||
Дата | ||||||||||