Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 02.05.2021 на основании приказа ФСС России от 04.02.2021 N 26)

Справка-расчет о размере оплаты отпуска

Фамилия застрахованного лица

Имя застрахованного лица

Отчество застрахованного лица

СНИЛС застрахованного лица

-

-

-

N п/п

Месяц, учиты-
ваемый в расчете (в скобках указать год)

Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.)

Количество дней по графику в данном месяце

Количество отработан-
ных дней в данном месяце (всего)

Количество дней временной нетрудос-
пособности в данном месяце

Сумма, начислен-
ная за период временной нетрудоспо-
собности (руб.)

Количество дней еже-
годного оплачи-
ваемого отпуска в данном месяце

Сумма, начис-
ленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.)

Начис-
ленные премии в данный месяц

Иное

Сумма (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итого:

Сумма заработка всего (руб.)

Количество месяцев

12

Средний месячный заработок (руб.)

Среднее количество дней в месяце

29,3

Средний дневной заработок (руб.)

Количество дней отпуска

Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

(должность, Ф.И.О.)

(подпись)

Дата

М.П.

(при наличии)