Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 02.05.2021 на основании приказа ФСС России от 04.02.2021 N 26)

Решение
об отказе в рассмотрении документов (сведений)
от ______________ N _________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения)

(указать вид выплаты)

(Ф.И.О. заявителя/полное наименование страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)

Адрес заявителя/страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Офис/Квартира

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

+7

-

-

-

на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возвращаются:

(Ф.И.О. заявителя/полное наименование страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)

Регистрационный номер страхователя

/

Код подчиненности страхователя

ИНН/КПП страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела

/

СНИЛС заявителя

-

-

Адрес места жительства заявителя/адрес места нахождения страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира/офис

без рассмотрения в связи с

(указать причину со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

(Ф.И.О. заявителя/должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)

(дата)

(подпись)

_______________

Заполняется заявителем/уполномоченным представителем страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно заявителю/уполномоченному представителю страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела.