Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 02.05.2021 на основании приказа ФСС России от 04.02.2021 N 26)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг по погребению умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица).

Сведения об умершем застрахованном лице или застрахованном лице, несовершеннолетний член семьи которого умер:

Фамилия

Имя

Отчество

Сведения о лице, которому оказаны услуги:

Фамилия

Имя

Отчество

Статус лица

_______________

Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Банковские реквизиты для возмещения стоимости гарантированного перечня услуг по погребению:

Наименование банка:

Счет N

-

-

-

БИК

Лицевой счет организации

Код бюджетной классификации

Справки о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на ________ листах.

_______________

Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:

ИНН/КПП

/

Адрес места нахождения:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Офис/Квартира

Контактный номер телефона

+7

-

-

-

(с указанием кода) специализированной службы по вопросам похоронного дела

Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела:

М.П.

(подпись)

(дата)

(при наличии)

Сведения о работодателе (заполняется страхователем):

Работодатель является страхователем:

по отношению к умершему на день его смерти

по отношению к одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи

умершего несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего

Регистрационный номер

/

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/ адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Офис/Квартира

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

М.П.

(подпись)

(дата)

(при наличии)

Контактный номер телефона

+7

-

-

-

(с указанием кода) страхователя

(уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

(должность, Ф.И.О. работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(подпись)

(дата)