Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 02.05.2021 на основании приказа ФСС России от 04.02.2021 N 26)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение

Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица):

N п/п

Фамилия, имя, отчество умершего

Фамилия, имя, отчество получателя пособия

Статус лица

Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.)

1

Ф.

Ф.

И.

И.

.

О.

О.

2

Ф.

Ф.

И.

И.

.

О.

О.

3

Ф.

Ф.

И.

И.

.

О.

О.

4

Ф.

Ф.

И.

И.

.

О.

О.

5

Ф.

Ф.

И.

И.

.

О.

О.

6

Ф.

Ф.

И.

И.

.

О.

О.

7

Ф.

Ф.

И.

И.

.

О.

О.

ИТОГО

.

_______________

     Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

в сумме

рублей

копеек

Справки о смерти прилагаются на _______ листах.

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

/

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/ адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Офис/Квартира

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату социального пособия на погребение:

Наименование банка:

Счет N

-

-

-

БИК

Лицевой счет организации

Код бюджетной классификации

_______________

Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

М.П.

(подпись)

(дата)

(при наличии)

Контактный номер телефона

+7

-

-

-

(с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

Адрес электронной почты

страхователя (уполномоченного

представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

(должность, Ф.И.О. работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(подпись)

(дата)

_______________

В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.