Форма
_______________
Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при наличии.
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||
Решение об отказе | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||
сообщает, что застрахованному лицу: | ||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||||||||||||||
- | - | - | ||||||||||||||||||||||||
Паспорт | Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи (дд-мм-гггг) | ||||||||||||||||||||||||||
- | - | |||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||
Временное удостоверение личности | Номер | |||||||||||||||||||||||||
Действует до (дд-мм-гггг) | - | - | ||||||||||||||||||||||||
Иной документ | Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Действует до (дд-мм-гггг) | - | - | ||||||||||||||||||||||||
Вид на жительство | Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи/продления | - | - | ||||||||||||||||||||||||
(дд-мм-гггг) | ||||||||||||||||||||||||||
Разрешение на | Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
временное проживание | ||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи (дд-мм-гггг) | - | - | ||||||||||||||||||||||||
проживающему (пребывающему) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||
Индекс | ||||||||||||||||||||||||||
Регион | ||||||||||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||||||||||
Город (населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||
Улица | ||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | ||||||||||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона (с указанием кода): | ||||||||||||||||||||||||||
+7 | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с: | ||||||||||||||||||||||||||
(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт) | ||||||||||||||||||||||||||
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||
Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил: | ||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||
_______________ Заполняется застрахованным лицом (его уполномоченном представителем) в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю). |