Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 02.05.2021 на основании приказа ФСС России от 04.02.2021 N 26)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере ___________ руб. _____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

Начало периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)

Конец периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)

Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.)

Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)

1. Фамилия, инициалы работника,

.

.

СНИЛС работника

-

-

-

-

.

.

2. Фамилия, инициалы работника,

.

.

СНИЛС работника

-

-

-

-

.

.

3. Фамилия, инициалы работника,

.

.

СНИЛС работника

-

-

-

-

.

.

4. Фамилия, инициалы работника,

.

.

СНИЛС работника

-

-

-

-

.

.

5. Фамилия, инициалы работника,

.

.

СНИЛС работника

-

-

-

-

.

.

6. Фамилия, инициалы работника,

.

.

СНИЛС работника

-

-

-

-

.

.

7. Фамилия, инициалы работника,

.

.

СНИЛС работника

-

-

-

-

.

.

8. Фамилия, инициалы работника,

.

.

СНИЛС работника

-

-

-

-

.

.

9. Фамилия, инициалы работника,

.

.

СНИЛС работника

-

-

-

-

.

.

Итого:

.

.

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

/

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Офис/Квартира

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности:

Наименование банка:

Счет N

-

-

-

БИК

Лицевой счет организации

Код бюджетной классификации

_______________

Заполняется страхователем, у которого открыто лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

М.П.

(подпись)

(дата)

(при наличии)

Контактный номер телефона

+7

-

-

-

(с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

(должность, Ф.И.О. работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(подпись)

(дата)