Недействующий

Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 02.05.2021 на основании приказа ФСС России от 04.02.2021 N 26)

          Приложение N 2
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24 ноября 2017 года N 578

     

Форма

_______________

Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при наличии.

Опись заявлений и документов, необходимых
для назначения и выплаты застрахованным лицам
соответствующих видов пособий

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

/


Код подчиненности


ИНН/КПП

/

Настоящим удостоверяется, что

(наименование страхователя)

представил в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:

N п/п

Фамилия, имя, отчество заявителя

Вид выплаты

Краткое наименование документов

Кол-во страниц

1

Ф.

И.

О.

2

Ф.

И.

О.

3

Ф.

И.

О.

4

Ф.

И.

О.

5

Ф.

И.

О.

6

Ф.

И.

О.

7

Ф.

И.

О.

8

Ф.

И.

О.

9

Ф.

И.

О.

10

Ф.

И.

О.

11

Ф.

И.

О.

12

Ф.

И.

О.

13

Ф.

И.

О.

_______________

Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5"- ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием.

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

М.П.

(подпись)

(дата)

(при наличии)

Контактный номер телефона

+7

-

-

-

(с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации


Документы принял:

(должность, Ф.И.О. работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(подпись)

(дата)