Об утверждении Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности "Правила безопасного ведения газоопасных, огневых и ремонтных работ" (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 06.08.2020 N 1192)

(наименование организации)

(наименование подрядной организации структурного подразделения)

Наряд-допуск
на проведение ремонтных работ

1. Структурное подразделение (цех, производство, установка)

2. Место проведения работы

3. Объем и содержание работы

4. Планируемое время проведения ремонтных работ:

начало

окончание

(дата, время)

(дата, время)

5. Непосредственный руководитель работ эксплуатирующей или подрядной организации

(должность, ф.и.о.)

6. Лицо, ответственное за подготовку и сдачу объекта в ремонт

(должность, ф.и.о.)

7. Мероприятия по подготовке объекта в ремонт

8. Подготовительные работы выполнены в полном объеме. Объект подготовлен к ремонту

(подпись лица, ответственного за подготовку, дата)

9. Объект принят в ремонт. С объемом и условиями работ ознакомлен

(подпись непосредственного руководителя работ, дата)

10. Мероприятия, обеспечивающие безопасность проведения работ

N п/п

Перечень мероприятий

Ответственные за выполнение мероприятий (должность, фамилия, имя, отчество)

Отметки о выполнении (подпись)

11. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о мерах пожарной и

промышленной безопасности провел

(руководитель структурного подразделения, ф.и.о., подпись, дата)

12. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о мерах безопасности при

выполнении работ провел

(непосредственный руководитель работ, ф.и.о., подпись, дата)

13. Исполнители ремонтных работ, прошедшие инструктаж и допущенные к выполнению работ.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Квалификация

С условиями работ ознакомлен, инструктаж прошел, дата, подпись

Инструктаж провел должность, фамилия, имя, отчество, подпись

14. Допуск к проведению ремонтных работ

(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, ф.и.о., дата, подпись)

15. Перечень документации, прилагаемой к наряду-допуску:

16. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ

Дата и время отбора проб

Место отбора
проб

Определяемые компоненты

Допустимая концентрация

Результаты анализа

Подпись лица, проводившего анализ

17. Ежедневный допуск к работе

Ответственный за подготовку и сдачу объекта в ремонт

Непосредственный руководитель работ
(подпись, дата, время)

(подпись, дата, время)

(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, подпись, дата, время)

18. Работа выполнена в полном объеме, инструменты и материалы убраны, исполнители ремонтных работ выведены из ремонтной зоны объекта, наряд-допуск закрыт

(непосредственный руководитель работ, подпись, дата, время)

(ответственный за подготовку и сдачу объекта в ремонт, подпись, дата, время)

(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, подпись, дата, время)