к распоряжению Комитета
по природопользованию, охране
окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности
от 19 мая 2017 года N 135-р
Приложение 6
к Административному регламенту исполнения
Комитетом по природопользованию, охране
окружающей среды и обеспечению экологической
безопасности государственной функции по
осуществлению государственного надзора
в области охраны окружающей среды
(государственного экологического надзора)
Акт планового (рейдового) осмотра (обследования) N_____________________________ | ||||||
___ _____ 20___ | Санкт-Петербург | |||||
дата составления | адрес местонахождения уполномоченного органа | |||||
час. мин. | ||||||
время составления | ||||||
В отношении: | ||||||
(краткая характеристика и местоположение объекта, на котором проводился плановый (рейдовый) осмотр (обследование) | ||||||
| ||||||
На основании задания на проведение мероприятия(й) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями от ___ _______ 20___ N _____________________ | ||||||
Лицо(а), проводившее(ие) мероприятие(я): | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение планового (рейдового) осмотра (обследования) с указанием даты выдачи и номера (номеров), удостоверения(ий) | ||||||
При участии: | ||||||
фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению планового (рейдового) осмотра (обследования) граждан, специалистов, экспертов, представителей экспертных организаций, должностных лиц исполнительных органов государственной власти и должностных лиц органов местного самоуправления Санкт-Петербурга с указанием их должности, должностных лиц и работников государственных учреждений Санкт-Петербурга и государственных унитарных предприятий Санкт-Петербурга, находящихся в ведении уполномоченного органа) | ||||||
в период | с ___ ______ 20___ по ___ _______ 20 ___ | |||||
проведен плановый (рейдовый) осмотр (обследование) с целью: | ||||||
(указываются цели проведения планового (рейдового) осмотра (обследования) | ||||||
Район, маршрут, территории, адрес проведения планового (рейдового) осмотра (обследования): | ||||||
Краткая характеристика объекта (района, маршрута, территории) планового (рейдового) осмотра (обследования): | ||||||
Сведения о результатах планового (рейдового) осмотра (обследования), включая сведения об отборе проб и образцов, проведения исследований и испытаний, проведения экспертиз: | ||||||
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды и (или) сведения о готовящихся нарушениях или признаках нарушения обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды, с указанием совершивших их лиц (при установлении): | ||||||
Дополнительная информация, полученная в ходе мероприятий по плановому (рейдовому) осмотру (обследованию) (материалы фотосъемки, видеосъемки и другое, с обязательным указанием марки и ключевых параметров фотоаппарата и других технических средств (серийный номер): | ||||||
Сведения о приложениях: | ||||||
(фамилия(и), имя(имена), отчество(а) (при наличии), должность(и) лиц(а) составившего(их) акт планового (рейдового) осмотра (обследования) | Подпись | |||||
Акт планового (рейдового) осмотра (обследования) составлен в ___ экземпляре(ах), на ___ листе(ах). | ||||||