(форма)
АКТ | ||||||||||||||||||||||||
N | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||
Наименование подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа | ||||||||||||||||||||||||
государства - члена Евразийского экономического союза | ||||||||||||||||||||||||
Заказчик, основание для проведения лабораторного исследования (испытания) | ||||||||||||||||||||||||
(наименование и адрес заказчика, основание) | ||||||||||||||||||||||||
Наименование обследуемого объекта | ||||||||||||||||||||||||
(водоем, водоток, месторасположение) | ||||||||||||||||||||||||
Пробы (образцы) отобраны | ||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность представителя (представителей) | ||||||||||||||||||||||||
подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства - | ||||||||||||||||||||||||
члена Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор проб (образцов)) | ||||||||||||||||||||||||
в присутствии | ||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. владельца животного или его представителя) | ||||||||||||||||||||||||
в соответствии с | ||||||||||||||||||||||||
(указать нормативную документацию на методы измерения) | ||||||||||||||||||||||||
Цель лабораторного исследования (испытания) проб (образцов) | ||||||||||||||||||||||||
Тип пробы (образца), метод отбора | ||||||||||||||||||||||||
(точечная, составная проба, проба большого | ||||||||||||||||||||||||
объема, отбор периодический, непрерывный, отбор проб сериями - указать нужное) | ||||||||||||||||||||||||
Дата отбора проб (образцов) " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||
Время отбора проб (образцов) " | " часов " | " минут. | ||||||||||||||||||||||
Устройство для отбора проб (образцов) | Скорость течения | |||||||||||||||||||||||
Условия хранения и условия доставки проб (образцов) к месту проведения лабораторного | ||||||||||||||||||||||||
исследования (испытания) | ||||||||||||||||||||||||
Климатические условия окружающей среды | ||||||||||||||||||||||||
(температура воздуха, погодные условия) | ||||||||||||||||||||||||
Сведения об отборе параллельных проб | ||||||||||||||||||||||||
(отбирались/не отбирались - указать нужное; если да, то какой организацией и куда переданы на хранение) | ||||||||||||||||||||||||
Сведения об отборе контрольных проб | ||||||||||||||||||||||||
(отбирались/не отбирались - указать нужное; если да, то какой организацией и куда переданы на хранение) | ||||||||||||||||||||||||
Представитель подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза, осуществивший отбор проб (образцов) воды | ||||||||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||
Приложение к сопроводительному документу | |||||||||||
Точки отбора проб (образцов) воды, сведения об определяемых показателях, консервации, условиях и сроках хранения проб, а также отборе арбитражных проб | |||||||||||
N | N пробы (N арбит- | Точка отбора пробы | Определяемые показатели | Мар- | Ма- | Объем ем- | Све- | Усло- | |||
на месте отбора проб | в лабо- | проб | хра- | ||||||||
рН | t, °C | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |
1 | |||||||||||
… | |||||||||||
Схема отбора проб (образцов) с нанесением точек отбора (при необходимости): | |||||||||||
Замечания к процедуре отбора проб (образцов) воды | |||||||||||