О внесении изменения в распоряжение Управления ветеринарии Санкт-Петербурга от 25.04.2014 N 12-р (утратило силу с 01.01.2020 на основании распоряжения Управления ветеринарии Санкт-Петербурга от 05.10.2021 N 63-р)

На бланке Управления ветеринарии Санкт-Петербурга

"

"

20

года

(Место составления акта)

(Дата составления акта)

(Время составления акта)

Акт проверки
N _____

На основании распоряжения

(Указать должность, фамилию и инициалы лица, подписавшего распоряжение, дату и номер распоряжения)

была проведена

проверка в отношении:

(Указать вид и форму проверки)

(Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Проверка проводилась по адресу(ам):
Санкт-Петербург,

.

(Указать адрес(а), по которому(ым) проводилась проверка)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

Продолжительность

мин.

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

Продолжительность

мин.

(Указывается в случае осуществления деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(Рабочих дней/часов)

Акт составлен Управлением ветеринарии Санкт-Петербурга.

С копией распоряжения о проведении проверки знакомлен(а):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(Дата, время)

(Фамилия, имя, отчество)

(Подпись)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(Указывается в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(Указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписания

(Должность и Ф.И.О. специалиста, выдавшего предписание)

от

N

:

(Указать невыполненные пункты предписания; лиц, допустивших нарушения)

В ходе проведения проверки нарушений не выявлено.

(При выявлении нарушений - зачеркнуть)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена:

(Подпись проверяющего)

(Подпись индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует:

(Подпись проверяющего)

(Подпись индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

(Подпись)

(Ф.И.О.)

(Подпись)

(Ф.И.О.)

(Подпись)

(Ф.И.О.)

С актом проверки ознакомлен(а), один экземпляр акта со всеми приложениями получил(а):

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

20

года

(Подпись)

От подписи отказался (отказалась):

(Указать причину отказа)

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

Индивидуальный предприниматель, его уполномоченный представитель отказался дать расписку об ознакомлении с актом проверки и об отказе в ознакомлении с актом проверки

(Подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)