Методические рекомендации по организации и проведению общественного контроля, партнерства и взаимного сотрудничества в сфере топливного рынка

1. Сведения о дате и времени приобретения топлива:

- дата:

- время:

2. Сведения об АЗС, в которой приобреталось топливо

- название АЗС (если имеется):

- наименование юридического лица или данные индивидуального предпринимателя:

- адрес, по которому фактически находится АЗС:

3. Сведения о приобретенном топливе:

- наименование, марка топлива, в том числе экологический класс:

- стоимость единицы топлива:

- количество приобретенных единиц топлива:

- номер кассового чека:

- номер пломбы:

- шифр пробы:

4. Сведения о лицах, производивших покупку топлива:

ФИО

ФИО

ФИО

5. Сведения об общественной организации потребителей, от имени которой действовали упомянутые выше лица в момент приобретения топлива:

- наименование организации:

- юридический адрес:

6. Подтверждающие подписи представителей общественной организации (потребителя), принимавших(-его) участие в отборе проб:

Ф.И.О.

подпись

Ф.И.О.

подпись

7. Подтверждающая подпись представителя АЗС, принимавшего участие в отборе проб:

Ф.И.О., должность

подпись

8. Сведения о передаче топлива в аккредитованную лабораторию для проведения лабораторных испытаний:

- дата:

- время:

- полное наименование аккредитованной лаборатории:

9. Приложения (при наличии):

1)

2)

3)

Место для наклейки копии кассового чека

     Место для штампа аккредитованной лаборатории, подтверждающего факт приема-передачи топлива