Форма
Проверочный лист
(список контрольных вопросов), используемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении федерального государственного надзора в сфере обращения лекарственных средств (уничтожение лекарственных препаратов для медицинского применения в аптечном киоске)
(наименование органа, осуществляющего плановую проверку) |
1. Вид государственного контроля (надзора) | |||||
2. Предмет плановой проверки юридических лиц и индивидуальных предпринимателей ограничивается обязательными требованиями, соблюдение которых является наиболее значимым с точки зрения недопущения возникновения угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, изложенными в форме проверочного листа (списка контрольных вопросов). | |||||
3. Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: | |||||
4. Место проведения плановой проверки с заполнением проверочного листа: | |||||
5. Реквизиты приказа о проведении плановой проверки: от | |||||
N | . | ||||
6. Учетный номер проверки и дата присвоения учетного номера проверки в Едином реестре проверок: | |||||
7. Должность, фамилия и инициалы должностного лица (лиц), проводящего(их) плановую проверку: | |||||
1. | ; | ||||
2. | ; | ||||
8. Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответ на которые однозначно свидетельствует о соблюдении или несоблюдении юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем обязательных требований, составляющих предмет проверки: | |||||
N | Вопросы, отражающие содержание обязательных требований | Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, | Вывод о выполнении требований | |||
которыми установлены обязательные требования | да | нет | ||||
Правила уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 3 октября 2010 г.* N 674 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 37, ст.4689; 2016, N 4, ст.535) (далее - Правила) _______________ * Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать "от 3 сентября 2010 г.". - Примечание изготовителя базы данных. | ||||||
1. | Имеется ли договор с организацией по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке и размещению отходов I-IV класса опасности на уничтожение недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных и контрафактных лекарственных средств? | |||||
2. | В актах об уничтожении лекарственных средств указываются ли: | |||||
дата уничтожения лекарственных средств? | ||||||
место уничтожения лекарственных средств? | ||||||
фамилии, имена, отчества лиц, принимавших участие в уничтожении лекарственных средств, их место работы, должность? | ||||||
обоснование уничтожения лекарственных средств? | ||||||
наименования лекарственных средств? | ||||||
лекарственные формы? | ||||||
дозировки лекарственных средств? | ||||||
единицы измерения лекарственных средств? | ||||||
серии лекарственных средств? | ||||||
количество лекарственных средств? | ||||||
тара или упаковка? | ||||||
наименование производителя лекарственных средств? | ||||||
сведения о владельце лекарственных средств? | ||||||
способ уничтожения лекарственных средств? | ||||||
3. | Акты об уничтожении лекарственных средств составляются ли в день уничтожения недоброкачественных лекарственных средств и (или) фальсифицированных лекарственных средств? | |||||
4. | Акт об уничтожении лекарственных средств или его копия в течение 5 рабочих дней со дня его составления направляется ли владельцем уничтоженных лекарственных средств в уполномоченный орган? | |||||
(должность и ФИО должностного лица, заполнившего проверочный лист, подпись, дата) |
(должность и ФИО должностного лица юридического лица, присутствовавшего при заполнении проверочного листа, подпись, дата) |