N п/п | Наименование собственника земельного участка, землепользователя, землевладельца, арендатора | Адрес земельного участка, в отношении которого осуществляется муниципальный земельный контроль | Цель проведения проверки | Основание проведения проверки | Срок проведения проверки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
(Форма 1.3)*
_______________
* Оформляется в двух экземплярах.
(наименование органа муниципального земельного контроля) |