В ГКУ НАО "ОСЗН"
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________
получателя)
_____________________________________
паспорт, серия, номер
_____________________________________
кем и когда выдан
_____________________________________
орган, выдавший паспорт
_____________________________________
адрес регистрации
_____________________________________
телефон
Заявление
о предоставлении единовременной выплаты
Прошу предоставить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплаты)
работающего(ей)
_____________________________ в ___________________________________________
(оленеводом или чумработницей) (наименование оленеводческого хозяйства или
___________________________________________________________________________
общины малочисленных народов)
Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
единовременную выплату в размере ____________________ рублей для возмещения
расходов на проезд к месту получения следующих платных медицинских услуг
(нужный вариант отметить):