В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________
получателя)
_____________________________________
паспорт, серия, номер
_____________________________________
кем и когда выдан
_____________________________________
орган, выдавший паспорт
_____________________________________
адрес регистрации
_____________________________________
телефон
Заявление
о предоставлении ежемесячных социальных выплат
Прошу предоставить ежемесячные социальные выплаты _____________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество получателя выплаты)
Ежемесячные социальные выплаты прошу:
___________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или
наименование организации федеральной почтовой связи)
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.