В ГКУ НАО "ОСЗН"
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________
получателя)
_____________________________________
паспорт, серия, номер
_____________________________________
кем и когда выдан
_____________________________________
орган, выдавший паспорт
_____________________________________
адрес регистрации
_____________________________________
телефон
Заявление
о предоставлении средств первой
медицинской помощи (медицинской аптечки)
Прошу предоставить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплаты)
________________________________________ средства первой медицинской помощи
(медицинскую аптечку).
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Я проинформирован, что результат предоставления государственной услуги
будет направлен мне в личный кабинет на Региональный портал государственных
и муниципальных услуг.