О внесении изменений в Указ Мэра Москвы от 30 августа 2002 г. N 35-УМ

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(административный округ города Москвы)

(район города Москвы)

(наименование награды или почетного звания города Москвы)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование организации с указанием организационно-

правовой формы, органа государственной власти, органа местного самоуправления и должности)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(республика, край, область, округ, город район, поселок,

село, деревня)

6. Образование

(специальность по образованию, наименование образовательной организации,

год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными наградами и когда награжден(а)

9. Какими наградами города Москвы, федеральных органов исполнительной власти награжден(а) и год награждения, какие другие поощрения имеет

10. Домашний адрес, номер контактного телефона

11. Общий стаж работы

12. Стаж работы в отрасли

13. Стаж работы в данном коллективе

14. Трудовая и служебная деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную и иную службу):

Месяц и год

Должность с указанием названия организации,

Адрес организации,

поступления

ухода

органа государственной власти, органа местного самоуправления

органа государственной власти, органа местного самоуправления

Сведения пунктов 1-14 соответствуют данным документов, удостоверяющих личность, по учету кадров и трудовой книжки, а также сведениям, внесенным в Единый государственный реестр юридических лиц

М.П.

(должность, подпись, фамилия, инициалы руководителя кадрового подразделения)

Номер контактного телефона руководителя кадрового подразделения ________________________, адрес электронной почты __________________________.

15. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к награждению:

(при представлении к очередной награде указываются заслуги с даты предыдущего награждения)

Руководитель организации, органа

государственной власти, органа местного самоуправления

Председатель (руководитель) первичной

профсоюзной организации

(при наличии)

(должность, подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы)

М.П. "____"_______________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО:

(должность руководителя территориального органа исполнительной власти города Москвы)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П. "____"_______________ 20___ г.

(должность руководителя отраслевого или функционального органа исполнительной власти города Москвы)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П. "____"_______________ 20___ г.

(заместитель Мэра Москвы в Правительстве Москвы)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П. "____"_______________ 20___ г.