(в ред. Постановлений Правительства Самарской области от 27.09.2019 N 674, от 23.06.2020 N 433)
Представитель: Руководителю
______________________________ _____________________________
(Ф.И.О. полностью) (наименование учреждения)
паспорт серия______ N ________ _____________________________
выдан (кем, когда) ___________ (Ф.И.О. руководителя)
______________________________ _____________________________
дата рождения ________________ (Ф.И.О. инвалида)
контактный телефон: __________ _____________________________
проживающего по адресу:
_____________________________
(индекс, город, район, село)
улица _______________________
дом ____, корпус ___, кв. ___
контактный телефон: _________
паспорт (свидетельство)
серия ______ N ______________
выдан (кем, когда) __________
_____________________________
дата рождения _______________
являющегося:
инвалидом _____ группы
ребенком-инвалидом
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас обеспечить меня следующими техническими средствами
реабилитации (далее - ТСР): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование)
Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством ТСР