ФОРМА ЗАЯВКИ
на целевую субсидию из средств краевого бюджета на выплаты стимулирующего
характера отдельным категориям медицинских работников
на ______________________ 20____ г.
(месяц)
_______________________________________________________
(наименование медицинской организации)
N п/п | Категории работников | Численность мед. раб., имеющих право на стимулирующие выплаты, чел. | Кол-во занятых должностей, ставка | Нормативный объем медицинской помощи | Размер выплаты стимулирующего характера на единицу объема медицинской помощи, руб. | Сумма средств на выплаты стимулирующего характера, руб. (гр. 5 x гр. 6) | Сумма средств на оплату отпускных, руб. | Итого, руб. (гр. 7 + гр. 8) (211) | Начисления на выплаты по оплате труда, руб. (гр. 9 x 0,302) (213) | Сумма средств неиспользованных в предыдущем месяце, руб. | Итого сумма заявки с учетом не использованных средств в предыдущем месяце, руб. | ||||
Выплаты, руб. (211) | Начисления на выплаты, руб. (213) | Всего, руб. (гр. 11 + гр. 12) <*> | Выплаты, руб. (211) (гр. 9 - гр. 11) | Начисления на выплаты, руб. (213) (гр. 10 - гр. 12) | Всего, руб. (гр. 14 + гр. 15) | ||||||||||
1. | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
1. | Врач-фтизиатр | 0,00 | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | |||||
2. | Врач-психиатр | 0,00 | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | |||||
3. | Врач - психиатр-нарколог | 0,00 | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | |||||
4. | И др. | 0,00 | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | |||||
5. | Итого по врачам | 0 | 0 | X | X | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0.00 | 0,00 | 0,00 | 0.00 | 0,00 | ||
6. | Медсестра врача-фтизиатра | X | X | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | ||||
7. | Медсестра врача-психиатра | X | X | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | ||||
8. | И др. | X | X | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | ||||
9. | Итого по среднему мед. персоналу | 0 | 0 | X | X | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | ||
10. | Специалисты с высшим профессиональным (немедицинским) образованием | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | ||||||
11. | Всего | 0 | 0 | X | X | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
Главный врач _____________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
МП
____________________________________
(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)
Суммы указываются с точностью два знака после запятой;
Данные гр. 3 должны соответствовать федеральному регистру;
Заявка предоставляется даже в том случае, если финансирование не требуется;
В гр. 2 указываются все категории работников, которым предусмотрены выплаты
стимулирующего характера.
________________
* Сумма средств неиспользованных в предыдущем месяце всего, должна соответствовать остатку средств на лицевом счете и столбцу N 19 отчета.