к распоряжению
Жилищного комитета
от 23 октября 2017 года N 2026-р
Приложение 1
к Административному регламенту
Жилищного комитета
по предоставлению государственной
услуги по осуществлению отдельных
функций по предоставлению субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг, установленных
Правительством Санкт-Петербурга
В Жилищный комитет
Заявитель: | |||||||
фамилия, имя, отчество (полностью) | |||||||
дата рождения | |||||||
(ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | |||||||
Место жительства: р-н | |||||||
почтовый индекс | |||||||
ул. (пр., пер.) | |||||||
дом_____ корп.____ кв.____тел. | |||||||
рабочий, домашний, мобильный | |||||||
Адрес электронной почты: | |||||||
(не обязательно для заполнения) | |||||||
Представитель заявителя: | |||||||
фамилия, и.о. | |||||||
документ, подтверждающий полномочия представителя | |||||||
Заявление
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с учетом проживающих со мной по месту постоянного жительства членов семьи:
Фамилия, имя, отчество членов семьи (полностью) | Дата рождения | Отношение к заявителю |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |