Об утверждении Инструкции по организации и проведению в ОАО "РЖД" психофизиологических исследований с применением полиграфа

г.Москва

"__" ____________ 20__ г.

начало:

окончание:

Мною,

(Ф.И.О., должность специалиста, сведения о квалификации)

,

проведено психофизиологическое исследование в отношении

(должность, Ф.И.О., дата рождения исследуемого лица)

на основании

и письменного добровольного согласия от "__" ________ 20__ г.

на полиграфе

(марка и номер аппарата)

в помещении

(место проведения психофизиологического исследования)

Перечень материалов:

Вопросы, подлежащие выяснению при проведении исследования:

Описание результатов исследования:

Выводы по результатам исследования:

Полиграфолог:

(подпись)

(Ф.И.О.)