Согласие на проведение психофизиологического исследования
Я, | ||
, | ||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место проживания) |
без давления или принуждения с чьей-либо стороны добровольно выражаю свое согласие на проведение в отношении меня психофизиологического исследования с применением полиграфа (далее - исследование).
Перед подписанием настоящего согласия я ознакомлен(а) с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения исследования.
Мне разъяснено, что:
1) исследование может быть проведено только после моего письменного согласия;
2) перед началом исследования я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы;
3) в процессе проведения исследования я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего его проведения;
4) в целях соблюдения моих прав и гарантий того, что исследование проводится методически правильно, может вестись аудио- или видеозапись;
5) результаты исследования носят конфиденциальный характер, ознакомленные с ними лица несут ответственность за их разглашение в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Даю свое согласие на обработку персональных данных, хранение материалов исследования в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".
Причин, препятствующих проведению исследования, в том числе медицинского характера, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.
"__" ___________ 20__ г. | |||
(подпись исследуемого лица) | (Ф.И.О.) |
По окончании исследования я заявляю, что не имею претензий к специалисту, проводившему исследование. Я подтверждаю, что в процессе исследования в отношении меня не применялись какие-либо меры насилия или другие действия, ущемляющие мои права и достоинство.
"__" ___________ 20__ г. | |||
(подпись исследуемого лица) | (Ф.И.О.) |