Анкетные данные автора
(руководителя авторского коллектива) - победителя конкурса для перечисления денежной премии
Фамилия, имя, отчество: | ||||||||||||||||
Дата рождения: | ||||||||||||||||
Контактный телефон: | ||||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность: | ||||||||||||||||
Серия, номер документа: | Дата выдачи: | |||||||||||||||
Кем выдан: | ||||||||||||||||
Место проживания (регистрации) с указанием почтового индекса: | ||||||||||||||||
Индивидуальный номер и район налогоплательщика: | ||||||||||||||||
Номер пенсионного страхового свидетельства: | ||||||||||||||||
Полное наименование банка получателя: | ||||||||||||||||
Счет получателя: | ||||||||||||||||
Номер карты или копия первой страницы сберкнижки: | ||||||||||||||||
БИК банка получателя: | ||||||||||||||||
Кор. счет банка получателя: | ||||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | (подпись) | |||||
" | " | 2017 года | ||||