к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 13 октября 2017 года N 609-р
Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||
(дата) | от | ||||||||||||||||
и зарегистрировано | Фамилия | ||||||||||||||||
под N _______________ | Имя | ||||||||||||||||
Специалист _________ | Отчество* | ||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге: | |||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | ||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||
дата рождения заявителя | |||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | |||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | |||||||||||||||||
Заявление о предоставлении сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" | |||||||||||||
Прошу выдать сертификат "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" (далее - Сертификат) в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.12.2011 N 1669 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Постановление) подтверждающий право на дополнительную меру социальной поддержки, установленную Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей". | |||||||||||||
Сертификат предоставляется: впервые (повторно). | |||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
Основанием для повторного предоставления сертификата является: | |||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
3. | |||||||||||||
4. | |||||||||||||
5. | |||||||||||||
6. | |||||||||||||
7. | |||||||||||||
8. | |||||||||||||
9. | |||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. В случае если для выдачи сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц в соответствии с приложением к настоящему заявлению. | |||||||||||||
Выдачу результата оказания услуги прошу осуществлять: в Администрации _______________________ района Санкт-Петербурга, в МФЦ ______________________ района Санкт-Петербурга (в случае подачи заявления посредством МФЦ); на почтовый адрес: | |||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | |||||||||
Подпись заявителя | / | / | |||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||
Согласие на обработку персональных данных | ||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20__ | г. | ||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество* полностью) | ||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||
Пол | ||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность, | ||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства) | ||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | ||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр.Шаумяна, дом 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку персональных данных | ||||||||||||||||
(своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, - выбрать нужное) | ||||||||||||||||
сроком на три месяца в целях предоставления мер социальной поддержки и государственных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей". | ||||||||||||||||
Подпись | / | / | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество* полностью) | ||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||||||||
линия отреза | ||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" (выдается гражданину) | ||||||||
Заявление и документы приняты | ||||||||
(фамилия, имя, отчество*) | ||||||||
должность лица, принявшего документы | дата | зарегистрировано под N | подпись | расшифровка подписи | ||||
________________ * Отчество указывается при его наличии. | ||||||||