О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2015 г. N 277-ПП

Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя, уполномоченного на подписание договора

Реквизиты документа, устанавливающего полномочия представителя заявителя

Статус представителя, должность (при наличии)

Приложения (нужное отметить):

документ, удостоверяющий личность заявителя или его представителя (в случае обращения за

предоставлением услуги представителя заявителя);

документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя действовать от имени

заявителя (в случае обращения за предоставлением услуги представителя заявителя);

документы, подтверждающие осуществление функций государственного заказчика на

строительство, реконструкцию и ремонт объектов капитального строительства, инженерных сетей и сооружений государственной собственности (в случае обращения за предоставлением услуги государственного казенного учреждения города Москвы, являющегося государственным заказчиком на выполнение работ по строительству, реконструкции и ремонту объектов капитального строительства города Москвы, инженерных сетей и сооружений государственной собственности города Москвы);

иные документы

Заявитель (представитель заявителя)

подпись

(Ф.И.О.)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ГБУ "Мосгоргеотрест" следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления услуги, о результате предоставления услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (в том числе путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:
Ф.И.О. должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата